שומרה חברה לביטוח בע"מ נ' עידן

פסק דין

1.המשיבה נפגעה בתאונת דרכים שארעה בתאריך 3.05.11, בגינה הגישה תביעה לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975 (להלן: חוק הפיצויים) נגד המערערת, המבטחת.

2.התאונה הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה.

3.כתוצאה מהתאונה נפגעה המשיבה בין היתר בשיניה. היא עברה טיפול ראשוני אצל רופא שיניים באופן פרטי ושילמה לו סך של 12,000 ₪ עבור הטיפול.

לאור הפגיעה בשיניה, עתרה המשיבה, במסגרת תביעתה לפי חוק הפיצויים, למינוי מומחה בתחום הפה והלסת.

4.המערערת התנגדה לבקשה. לטענתה, מטרת המינוי המבוקש היא לזכות לפיצוי מאת המערערת עבור טיפולי שיניים שביצעה המשיבה בגין פגיעתה בתאונה. דא עקא, משהוכרה התאונה כתאונת עבודה, זכאית המשיבה לקבל את כל הוצאותיה הרפואיות, לרבות טיפולי השיניים, מהמוסד לביטוח לאומי, ולכן אין מקום למינוי מומחה להערכת עלויות הטיפול.

5.בהחלטתה מיום 31.7.12 קבעה כב' הרשמת הינדה כי מצאה ראשית ראיה לצורך במינוי מומחה בתחום רפואת הפה והלסת. על כן מונה מומחה בתחום והמערערת חויבה לשאת בהוצאותיו.

על החלטה זו הוגש הערעור שבפניי.

יצוין כי לאחר דיון בערעור והשלמת טיעונים ומסמכים הודיעו הצדדים כי הם מנהלים משא ומתן בניסיון להגיע להסדר כולל. לאחרונה הודיעו כי הסדר לא צלח, ולפיכך יש ליתן פסק דין בערעור.

טענות הצדדים

6.המערערת מפנה לסעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי הקובע: "פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי, בהתאם להוראות סימן זה.

לעניין סימן זה, "ריפוי" - לרבות אשפוז, רפואות ומכשירים אורתופדיים ותירפויטיים, הספקתם, תיקונם או החלפתם".

לטענת המערערת, זכאי נפגע עבודה לכיסוי מלא של הוצאותיו הרפואיות מהמוסד לביטוח לאומי, ובכלל זה גם לטיפולי שיניים הנובעים מהתאונה.

המערערת מפנה בין היתר לפסקי דין בהם נקבע כי נפגע עבודה זכאי להוצאות הריפוי מהמוסד לביטוח לאומי, ובכלל זה לטיפולי שיניים לרבות טיפולים עתידיים.

7.בהתייחס לטענה או לאפשרות שהמשיבה ביצעה את טיפול השיניים הראשוני במסגרת פרטית, טוענת המערערת כי המוסד לביטוח לאומי מכיר גם בטיפולים פרטיים במקרים מסוימים, ובלבד שניתנה לכך הסכמה מראש. המערערת מפנה לאתר המוסד לביטוח לאומי, בו מוסברות זכויות הנפגע לעניין זה באופן ברור לכל אדם, כך שאין מקום לטענה כי המשיבה לא ידעה על זכויותיה.

המערערת מפנה גם למכתב שקיבלה מהמוסד לביטוח לאומי במענה לפנייתה אליו צורפה אגרת הסבר לנפגע באשר לזכויותיו לקבלת החזר הוצאות רפואיות מהמוסד, התומך, לגישתה, בטענותיה.

8.המשיבה טוענת כי היא אינה מחויבת לפנות למוסד לביטוח לאומי בתביעה לקביעת נכותה, ועל פי ההלכה הנוהגת, היא זכאית לעתור למינוי מומחה לפי סעיף 6א לחוק הפיצויים. מומחה כזה יעריך את הפגיעה, את נכותה בעקבותיה, ואת עלויות הטיפול הנדרש בעקבות אותה פגיעה, לרבות טיפולים עתידיים. אין קשר בין מינוי המומחה הרפואי וחוות הדעת שהוא יתבקש לתת בעניינה, ובין המחלוקת בדבר החובה לפנות לקבלת מימון הטיפולים הרפואיים באמצעות המוסד לביטוח לאומי. שאלה זו יש להותיר לסוף ההליך. ככל שבית המשפט יסבור שעל המשיבה למצות את זכויותיה לקבלת הטיפולים הרפואיים מהמוסד לביטוח לאומי, לא יפסקו לה פיצויים, או לחילופין ינוכו הסכומים שיכלה המשיבה לקבל לצורך כך מהמוסד לביטוח לאומי.

המשיבה מפנה לפסק הדין ברע"א 1588/10 מיכאל נ' ביטוח ישיר בו נקבע כי אין חובה על הנפגע לפנות בתביעה למוסד לביטוח לאומי לקביעת נכות על פי כל דין, ואין מקום למנוע ממנו לפנות לבית המשפט על מנת שזה ימנה מומחה או מומחים רפואיים לקביעת דרגת נכותו.

המשיבה טוענת כי טיפולי שיניים על ידי רופא פרטי אינם מכוסים על ידי המוסד לביטוח לאומי וכי היא תטען כי היא זכאית לפנות לרפואה הפרטית בנסיבות המקרה, ועל כן אין לערוך ניכוי רעיוני של התשלומים שניתן היה לקבל מהמוסד לביטוח לאומי בגין טיפולי השיניים.

דיון והכרעה